Rechtliche Grundlagen

 

Gemäß § 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen, wenn diese notwendig sind,

-       um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

-       einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes entgegenzuwirken,

-       Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden

-       oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

 

Die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme er-bracht werden.

 

Medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Für diese gilt nach § 24 Abs. 1 S. 4 SGB V die Einschränkung nicht, dass stationäre Leistungen erst erbracht werden, wenn auf Vorsorge ausgerichtete ambulante Behandlungsmaßnahmen in einem anerkannten Kurort nicht ausreichen. Diese Regelung schließt geeignete ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht von vornherein aus. Allerdings brauchen diese von Müttern bzw. Vätern nicht ausgeschöpft zu werden.

Leistungen nach § 24 SGB V verfolgen unter Berücksichtigung der geschlechterspezifischen Lebensumstände das Ziel den spezifischen Gesundheitsrisiken und ggf. bestehenden Erkrankungen von Müttern und Vätern im Rahmen stationärer Vorsorgeleistungen durch eine ganzheitliche Therapie unter Einbeziehung psychologischer, psychosozialer und gesundheitsfördernder Hilfen entgegenzuwirken.

Maßgeblich für die Krankenkassen-Entscheidung für oder gegen eine Mutter-Kind-Maßnahme ist die Indikation der Mutter bzw. des Vaters. Kinder können in das Vorsorgekonzept des Elternteils mit einbezogen werden.

Es gelten die allgemeinen medizinischen Voraussetzungen für Vorsorgemaßnahmen:

-       Vorsorgebedürftigkeit

-       Vorsorgefähigkeit

-       realistische Vorsorgeziele

-       eine positive Vorsorgeprognose.

 

Es muss eine typische Gesundheitsstörung bei der Mutter bzw. dem Vater vorliegen, für deren Auftreten oder Verschlimmerung typische familienspezifische Kontextfaktoren mitverantwortlich sind.


Die Dauer der Maßnahme ist vom Gesetzgeber auf 21 Tage festgelegt. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die entstehenden Kosten mit der Kostenbewilligung, abzüglich des gesetzlichen Eigenanteils von 10 Euro je Tag für die erwachsene Person. Der Eigenanteil ist vom Versicherten in der Kureinrichtung zu entrichten. Die Fahrkosten werden von den Krankenkassen erstattet, wiederum abzüglich eines gesetzlichen Eigenanteils von 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro je Fahrt. Versicherte, die für das laufende Kalenderjahr von Zuzahlungen befreit sind, legen die Bestätigung hierfür im Kurhaus vor und zahlen keinen Eigenanteil.

 

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Das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten ist im Sozialgesetzbuch geregelt. Neben den Indikationen gibt es wichtige Kriterien für die Klinikwahl:

-       bestimmte Therapieformen,

-       Kuren zu  speziellen Indikationen,

-       besondere Angebote der Kinderbetreuung,

-       die Größe oder die Entfernung der Klinik.

 

Die Krankenkassen sind im Sinne ihrer Versicherten verpflichtet, solche Wünsche zu berücksichtigen, unterliegen allerdings dem Wirtschaftlichkeitsgebot.